ЦИКЛОТИМИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ

I.

Опыт свидетельствует, что часто очень большие трудности бывают связаны с постановкой психиатрического диагноза на основании психопатологических данных. При этом речь идет не о суммировании и комбинировании объективно уловимых и показательных симптомов, как при соматическом диагнозе, а об оценке высказываний, о расшифровке образа действий и поведения обследуемою и впечатлений обследующего. Правда, иногда психиатрическая оценка оперирует вполне профессиональными терминами из учебников, но последующая проверка показывает, что проводивший обследование врач неправильно понял то, что увидел и узнал, а потому его диагноз, как будто подкрепленный классическими симптомами, был ошибочным. Часто бывает так, что клинический диагноз по каким-то причинам ставится заранее и затем симптомы оцениваются в соответствии с ним. Таким образом получается, что такие выражения, как “рассеянный”, “безаффект-ный” мы обнаруживаем, к сожалению, почти исключительно в тех случаях, когда наблюдатель предполагает шизофрению. Они в каком-то смысле зарезервированы для нее, так же как “обстоятельный” — для эпилепсии. На самом деле правильный метод заключается в обратном: сначала следует свободное от клинических предрассудков осмысление и обозначение симптомов, а затем на их основе ставится диагноз. И неважно, что очень опытный врач может позволить себе поставить диагноз “с ходу”, пользуясь своей способностью читать тончайшие нюансы выражения. Обосновать его он может тоже лишь путем анализа симптомов.

Во многих случаях на постановку диагноза влияют и физические, и психические симптомы. Физические симптомы могут иметь большое значение, и в случае сомнения им должно отдаваться предпочтение перед психическими. Когда мы наблюдаем кратковременный делирий (СНОСКА: “Делирий” у Шнайдера — это всегда острый обратимый психоз с “пониженным сознанием”: дезориентация в пространстве и времени, иллюзорное или бредовое восприятие окружения, оптические, слуховые, осязательные и др. галлюцинации и психомоторное беспокойство. Прототипом является Delirium tremеns. Совсем другое определение делирия используется в DSM III/IV) при воспалении легких с высокой температурой, полностью излечиваемый параллельно с основным заболеванием, то именно так мы относимся к этому диагнозу в том случае, когда в бреду больной демонстрирует более или менее шизофреническую картину состояния (СНОСКА: В одной из своих ранних (1913) работ, посвященной случаю “хронического морфийного психоза” Шнайдер решился высказать мнение, что по “шизофренической картине состояния” нельзя судить, возникла ли она на основе распознаваемого соматического заболевания или же является “эндогенной”). Разумеется, и сегодня еще имеются соматические диагнозы, при которых психическая картина не безразлична. Если у больного с неврологической и серологической точки зрения обнаруживается однозначно паралитическое состояние, но никаких заметных психических нарушений, то мы еще и сегодня будем сдержанны при постановке диагноза “паралич” (СНОСКА: Имеется в виду прогрессивный паралич). Также и при диагностировании генуинной эпилепсии имеет значение констатация или отсутствие изменений в характере (СНОСКА: Во времена Шнайдера в немецкой и французской психиатрии господствовало мнение, что наблюдение вязкой замедленности у эпилептика является сильным аргументом в пользу диагноза “генуинная эпилепсия”. Сегодня так больше не считают). И все-таки: соматические данные главенствуют в диагностике, и целью психиатрии как медицинской науки должно быть выявление все новых однозначных соматических данных.