Весьма важным моментом является выделение ведущего или ведущих психопатологических синдромов. Ведущим синдромом можно считать наиболее стойкий на всем протяжении заболевания («сквозной» синдром) и в той или иной степени влияющий на все остальные синдромы и симптомы (либо подавляет их, либо трансформирует их симптоматику в определенном направлении). Например, ведущий депрессивный синдром не только обнаруживается на разных этапах заболевания, начиная с его инициальной стадии, но и влияет на содержание сверхценных и бредовых идей, придавая им депрессивную окраску, снижая волевую и двигательную активность больного.

Сложнее всего установить нозологическую специфичность ведущего синдрома. При решении этой задачи целесообразно использовать концепцию А. В. Снежневского (1960, 1983) о соотношении общепатологических позитивных и негативных синдромов и нозологических форм. Так, для маниакально-депрессивного психоза характерен узкий круг позитивных (аффективные и астенический) и негативных синдромов (психическая истощаемость, субъективно осознаваемая измененность «я»). Шизофрения отличается широким кругом позитивных (астенический, аффективные, невротические, паранойяльные, вербальный галлюциноз, галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические синдромы) и негативных синдромов (психическая истощаемость, субъективно осознаваемая измененность «я», объективно определяемая измененность личности, дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности). Круг синдромов максимальный при экзогенно-органических психозах.

Данная концепция помогает адекватно подойти к формулировке нозологических гипотез заболевания. Например, при расстройствах, далеко выходящих за пределы синдромов маниакально-депрессивного психоза (параноидные и галлюцинаторные расстройства наряду с аффективными и невротическими синдромами), следует думать о возможности либо шизофрении, либо органического психоза.

Нозологическая специфичность синдромов неоднозначна. Выраженную нозологическую специфичность имеют корсаковский амнестический синдром, характерный для органических заболеваний головного мозга, синдромы Ганзера и псевдодеменции, свойственные истерическим психозам, и некоторые другие. Наряду с этим существуют синдромы малой нозологической специфичности — прежде всего астенический синдром.