·        Как долго ребенок сосал соску _________________________.

·        Отмечали ли вы у ребенка следующие проявления (подчеркнуть), в каких ситуациях (указать)

а) прикусывание и/или сосание пальцев, губ, щек; прокладывание языка между зубами; систематическое закусывание зубами посторонних предметов (карандашей, ручек и тп.) ______________________________________________________________________;

б) сон на одном боку с подкладыванием под голову ладони или кисти руки, сжатой в кулак; сон на спине с открытым ртом; ротовое дыхание ребенка во время сна _________________________________________________________________________;

в) при сидении за столом ребенок сутулится, опирается на локти и одновременно подбородком на руки; при лепке, рисовании, письме ребенок склоняется низко за столом, при этом нарушается осанка, наблюдается асимметрия плеч _________________________________________________________________________;

г) при ходьбе ребенок сутулится, подгибает колени, походка шаркающая, наблюдается асимметрия плечевого пояса ________________________________________________;

д) частое покашливание, поперхивание без видимых причин; учащенное моргание; тики, подергивание плечами, головой и т.п. _________________________________________.

·        Дополнительная информация, которую считают нужным указать родители ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________