Дополнительные сведения________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Логопед (Ф.И.О. подпись)________________________________________________________

Данные из анамнеза:

Беременность (по счету, течение)__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Роды (по счету, в срок или нет, родовспоможение, крик, рост, вес, оценка по шкале Апгар, другие сведения)__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Раннее психомоторное развитие___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________