Ребенок желанный, нежеланный (указать)___________________

Возраст матери во время беременности_____________________

Какая по счету беременность_____________________________.

Какие по счету роды___________________________________

Как протекали предыдущие беременности__________________

Чем завершались?_____________________________________

Как протекала настоящая беременность?_____________________

(норма, тошнота, рвота, повышение А/Д, ОРЗ, краснуха, грипп, прием лекарств, психические травмы, профессиональные вредности, ушибы плода, курение, прием алкоголя, токсикомания, возможности зачатия в состоянии алкогольного опьянения) (нужное подчеркнуть).

Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношенные)? (подчеркнуть).

Были применены: стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот плода (подчеркнуть). Ребенок родился: доношенный, недоношенный, переношенный (подчеркнуть).

Особенности при рождении: асфиксия, родовая травма, гематома головы, обвитие пуповины вокруг шеи, предлежание плода - ягодичное, головное неправильное (подчеркнуть).

Закричал сразу или нет?_________________________________

Были ли судороги? Как долго?____________________________

Вес при рождении?_____________________________________

Рост при рождении? _____________________________________

ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ Вегетативно-инстинктивная сфера

Нарушение сна (неустойчивость ритма «сон-бодрствование», длительность сна, длительность периода засыпания и сна, засыпание лишь в определенных условиях, прерывистость сна днем). Ночные страхи._______________

Трудность взятия груди: задержка формирования автоматизма сосания; вялость, недостаточность времени сосания______________

Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин_______

Запоры, диарея__________________________________________

Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки (отсутствие