Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Домашний адрес

4. Заключение психиатра (психоневролога)

5. Диагноз невропатолога

6. Состояние органов слуха и носоглотки

7. Данные окулиста

8. Посещал ли дошкольное учреждение (указать специальное или нет)

9. Посещает (посещал ли) школу (специальную или нет), указать класс

10. Краткая характеристика ребенка по данным педагогических наблюдений (устойчивость внимания, работоспособность, ориентировка в окружающем, навыки самообслуживания, отношение ребенка к своему речевому дефекту)

11. Жалобы родственников

12. Данные о родителях ребенка (возраст, здоровье родителей, профессия, их социальные условия)

13. Общий анамнез

а) от какой беременности ребенок

б) характер беременности (болезни, травмы, токсикозы, место работы, употребление алкоголя, курение)

в) течение родов (досрочное, срочное, стимулирование, наложение щипцов, асфиксия)

г) вес и рост при рождении

д) на какие сутки был выписан из роддома

е) вскармливание (грудное, искусственное)

ё) особенности вскармливания (сосал активно, вяло; не было ли поперхивания, при каком положении головы кормление протекало свободнее, при каком затруднено, уставал ли в период кормления, был беспокойным, как дышал при кормлении, плаче, в покое; как жует и глотает твердую и жидкую пищу)

ж) перенесенные ребенком заболевания, травмы, интоксикации

14. Ранее психомоторное развитие

а) когда начал различать слуховые и зрительные раздражители, тянуться за игрушками

б) когда стал держать голову

в) когда стал самостоятельно садиться, ходить

г) когда появились зубы

д) поведение ребенка до года (спокойный, беспокойный, как спал)

е) появление навыков самообслуживания

15. Речевой анамнез

а) гуление (время появления, характеристика)

б) лепет (время появления и его характер)