II. Данные о семье

1. Данные о родителях (Ф.И.О., возраст, профессия):

·        Отец: ___________________________________________________________

·        Мать: ___________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые считают нужным указать родители: ________________________________________________________________________________

2. Данные о других членах семьи, проживающих вместе с родителями и ребенком: _____________________________________________________________________

3. Ребенок (нужные данные внести или подчеркнуть)

·        единственный в семье;

·        есть старший(ая), младший(ая) брат / сестра (указать возраст и какие воспитательные или образовательные учреждения посещают _________________________________________)

4. Указать наличие и характер речевых расстройств, генетических, нервно-психических и хронических заболеваний у родителей и родственников, выявленных до рождения ребенка: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Анамнестические данные

1. Протекание беременности

·        От какой по счету беременности ребенок _______________________________,

(указать исход предыдущих беременностей______________________________________).

·        Характер протекания беременности

а) без патологии;

б) ранние токсикозы: легкий токсикоз в первом триместре беременности; достаточно выраженный токсикоз в первой половине беременности; тяжелый токсикоз в первой половине беременности;

в) поздние токсикозы: водянка (отеки); нефропатия (отеки, повышение артериального давления, белок в моче); преэклампсия (отеки, повышение артериального давления, белок в моче, головные боли, расстройство зрения, боли в подложечной области); эклампсия (расстройство функций важнейших органов матери, сопровождающееся судорогами с потерей сознания);