1. Мальчик (девочка). Ф. И.О.____________________________,_______

Возраст «____»________ 200 г.

Прибытие (когда, откуда)___________________________________

2. Данные о семье

Мать: _______________________________________________________

Отец: ______________________________________________________

Родные:_____________________________________________________

Опекун:______________________'_______________________________

3. Адрес закрепленного жилья:_____

4. Медицинские показатели (уровень физического развития и здоровья, хронические заболевания, функциональные нарушения):

5. Педагогические показатели: темп обучения

·        трудности в обучении преобладающие учебные интересы

6. Психологические показатели: тип темперамента

·        особенности характера, его акцентуации образ «Я»

·        общий уровень психического развития (норма, задержка, психофизический инфантилизм, дисгармония) особенности познавательных процессов профессиональные интересу

·        особенности поведения, тип отклонений в поведении склонности, способности

7. Социально-педагогическая характеристика I

Вредные привычки:

·        ранняя алкоголизация

·        никотиновая зависимость

·        употребление токсических и психотропных средств

·        тяга к азартным играм

·        тяга к асоциальным играм

·        сексуальный инстинкт

·        негативизм в оценке явлений действительности

Отклонения в социальном поведении:

·        грубость