Интерес к предметам (отсутствует, слабая, средняя, высокая степень выраженности — описать по показателям)

Положительные эмоциональные проявления (слабая, средняя, высокая степень выраженности — описать по показателям)

Улыбка_____________________

Двигательное оживление___________

Вокализации__________________

Познавательные действия:

Зрительные_______________

Мануальные________________

Оральные_____________________

Уровень развития познавательной активности (вывод об уровне развития познавательной активности — нормальный, задержка в развитии, глубокая задержка в развитии — с указанием отсутствующих или слабовыраженных параметров и возможных причин задержки)_____________

Рекомендации (даются в соответствии с выявленными причинами задержки в развитии познавательной активности, в случае необходимости — направление к соответствующим специалистам)__________

Подпись