II.

Понятие болезни в психиатрии. Пороки развития. Следует ли постулировать циклотимию и шизофрению как “патологические”?

III.

Вопрос перехода между аномальным и патологическим. Переходы между циклотимией и шизофренией.

Система клинической психиатрии вытекает для К.Ш. из его строго медицинского понятия болезни и постулата болезни при эндогенных психозах, которого он придерживается как единственной, в конечном итоге, поддающейся проверке рабочей гипотезы, несмотря на “возражения” и “сомнения”, а также на то, что он оставляет открытым вопрос о “метагенном”, о “заблуждении души в самой себе” в качестве варианта философского подхода. Психопатологическими признаками для гипотезы болезни являются, в частности, „проявление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событиями. То, что они “в подавляющем большинстве” не следуют непосредственно за событиями, подтверждается также новыми данными, согласно которым в 25% случаев имело место первое психотическое проявление (манифестирование) и в 28% — повторные проявления (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68; см. также 28). Однако инициирование и, в частности, психически-реактивные провокации встречаются чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией. Критерий нарушения смысловой непрерывности жизненного развития как в определенной степени методологическая диагностика эндогенных психозов (по методу осмысления психопатологической картины состояния — генетическое понимание, по к.ясперсу, — судят о сущности состояния) был дополнен установлением конкретных симптомов, в частности, симптомов 1-го ранга при шизофрении. И то и другое — точное описание определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживания 1-го ранга, и невозможность осмысления с помощью метода генетического понимания (разрыв смысловой закономерности) — позволяет, согласно К.Ш., принципиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных личностей и реакций на события. Однако признаются переходы между личностями и психозами в клинической картине проявления: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более мягком течении, может долгое время или даже постоянно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов переживания и реакции, что психоз “в психологической картине проявления невозможно сформулировать, как нечто другое, новое”. В этом, наряду с незначительным психопатологически дифференцированием, К.Ш. видит одну из причин того, что некоторые психиатры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями. С этими переходами между психозами и невротически-психопатическими расстройствами личности в психопатологической картине проявления К.Ш. недвусмысленно согласился (что часто игнорируется) и подчеркнул, что в таких случаях и стадиях в чисто психопатологическом разряде дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на события и личности, в том числе между циклотимными и реактивными депрессиями, часто невозможен. Однако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине проявления от проблемы переходов в телесном, в соматическом субстрате. Так, начинающийся прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импонировать лишь в качестве обострения первичной личности, так что в психической картине проявления невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. В отношении этих переходов в психопатологической картине и для К.Ш. существовала пограничная область между психозами и вариациями, в сфере которых можно было бы при желании говорить о “пограничных синдромах” (“Borderline-syndrome”) (см. 56). Эта частичная “общность выражений” психогенного (характерогенно-го) и энцефалогенного, признание переходов между личностями и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слишком мало принимались во внимание при обсуждении позиций К.Ш. (см. 36, S.199, 219; см. также 53).