В 1932 году, когда я был ассистентом в бостонской психиатрической больнице (теперь Центр психического здоровья штата Массачусетс), Карл Бауман, директор клиники, как-то сказал во время утреннего обхода: “Настанут печальные дни, если экономика когда-нибудь станет определять, как нам лечить наших пациентов”. Что ж, кажется, для нас настали печальные времена теперь, когда вполне серьезно обсуждается возможность группировать диагнозы по признаку возможности оплаченной страховки, поощряется рыночная конкуренция между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и все здравоохранение проникнуто корпоративным духом. И хотя выдвигаемые сегодня планы не осуществятся в точности, способы оказания помощи неизбежно изменятся. Например, ограничение количества времени, отводимого пациенту, неизбежно повлечет за собой сужение терапевтических задач. Это вынудит планировать более всестороннее лечение для достижения избранных целей и потребует использования широкого спектра вмешательств, эффективность которых известна в случае специальных синдромов и определенных симптомов.

Поскольку оплата помощи в сфере психического здоровья выросла, при распределении денежных фондов стало важным, на что тратятся деньги. Возникли вопросы, связанные с эффективностью психотерапии, и были установлены строгие ограничения на вознаграждение. Организации, которые платят, сегодня считают, что наиболее подходящая цель психиатрического лечения — это социальная адаптация и более или менее приемлемое трудоустройство пациентов. В связи с этим лечение переориентировалось на обучающие и поддерживающие техники с акцентом на кризисные интервенции, уменьшение стресса и предпочтение “модели здоровья”, а не “болезни”. Главной жертвой стала долгосрочная терапия, направленная на восстановление личности; особыми мишенями были психоанализ и реконструктивная психотерапия в целом.

Без всякого преувеличения можно сказать, что для психоанализа настали тяжелые времена. Междоусобные столкновения, проблемы валидности его метапсихологии, муссирование вопросов его “экономической эффективности”, вторжение практичных краткосрочных методик, сокращение ассигнований на медицину и соревнование с “менее обученными” конкурентами потрясли то, что когда-то считалось образцом психотерапии. Хулители психоанализа непочтительно считают его мозаикой напыщенных заповедей и метапсихологических лозунгов и настойчиво твердят, что мы мало что можем спасти из обломков его крушения. Его верные приверженцы указывают, что истины, лежащие в основе психоанализа, более чем перевешивают его просчеты. Каковы бы ни были его недостатки, настаивают они, психоанализ уже проник в каждую рудоносную жилу области психического здоровья, и невозможно усомниться в его пригодности и живучести. Мы можем задать законный вопрос: какое будущее у этого аристократа среди психотерапевтических направлений?