Многие из этих людей страдают психическими расстройствами, которые не вписываются в официальные критерии психической ненормальности. Парк Диц, психиатр и высокоуважаемый эксперт по данной теме, предлагает такое объяснение:

Ни одного серийного убийцу, которого у меня была возможность осмотреть, нельзя было назвать невменяемым официально, но и нормальными их тоже назвать было нельзя. Это все были люди, страдающие психическими расстройствами. Однако, несмотря на ненормальность их характера и сексуальных интересов, это были люди, которые знали, что они делали, знали, что то, что они делали, — дурно, но по-прежнему делали это (Douglas, 1996, р. 344-345).

В результате, как правило, серийных убийц не признают невиновными на основании психического расстройства. Кроме того, в обществе сразу возникают опасения, что если подсудимого признают невиновным, то его могут слишком быстро выпустить на свободу (Gresham, 1993).

Ричард Чейс, серийный убийца, полагавший, что ему нужно пить человеческую кровь, чтобы его собственная не превратилась в порошок, один из немногих серийных убийц — явный психотик (Ressler & Schactman, 1992). Гораздо чаще серийные убийцы проявляют признаки сильного расстройства личности (Scarf, 1996). Недостаток совести и полное неуважение к людям и общественным нормам — основные черты расстройства антисоциальной личности. Для них характерно нарциссическое мышление. Ощущение своей уникальности может сформировать у убийцы нереалистическое представление о том, что его не схватят ( Scarf, 1996). Зачастую именно ощущение непобедимости приводит к поимке преступника.

Сексуальные дисфункции и фантазии также, кажется, довольно распространены среди серийных убийц (Ressler & Schactman, 1992). Исследования обнаружили, что в формировании поведения этих людей зачастую участвуют фантазии сексуального и садистского характера (Lachmann & Lachmann, 1995; Ressler & Schactman, 1992). Некоторые клиницисты также считают, что убийцы, контролируя, причиняя боль или уничтожая тех, кто кажется им слабее, могут делать это, пытаясь преодолеть свое ощущение беспомощности ( Levin & Fox, 1985). Исследования показывают, что многие серийные убийцы в детстве подверглись физическому, сексуальному или эмоциональному насилию ( Ressler & Schactman 1992).