Удовлетворенность клиента консультацией (по оценке консультанта) по пятибалльной шкале: 5 - абсолютно удовлетворен; 4 - скорее удовлетворен; 3 - трудно сказать; 2 - скорее неудовлетворен; 1 - неудовлетворен

Случай относится к разряду острых, требующих незамедлительной помощи (да, нет)

Случай несет суицидальную опасность (да, нет)

Случай требует дополнительных встреч (да, нет)

Случай требует передачи другому консультанту (да, нет), и если да, то рекомендуемые формы и сроки работы (указать)

Случай требует психиатрической диагностики и консультирования (да, нет)

Случай требует других видов диагностики (указать, каких именно)

Необходимость запросов в медицинские учреждения (есть, нет, по усмотрению куратора)

Случай обсуждался на совещании (конференции) консультантов (да, нет)

Рекомендации консультанту для дальнейшей работы (указать)

Случай передан (да, нет) консультанту (Ф. И. О.)

Примечания

Дальнейшая работа с клиентом (заполняется консультантом-куратором)

Краткие катамнестические сведения (заполняются лицом, собравшим катамнез)