В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа социального работника с родственниками больных (case-work). Этот процесс начинается в первичном обследовании пациента и сопровождает весь ход терапии, даже если родственники живут в удаленном месте.

Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей пациента, успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда благодаря улучшению состояния пациента нарушалось патологическое равновесие в семейной или группе знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).

Сначала терапевтическая бригада, формирующая в рамках своих совместных контрольных обсуждений картину актуальной психодинамики пациента, берет тем самым на себя за больного функции Я интегрирующего и синтезирующего наблюдения его поведения. Она в целом и с самого начала систематически работает над тем, чтобы поместить пациента в положение, когда он сам сможет постепенно взять на себя эти функции Я интеграции, отграничения и контроля под собственную ответственность.

Предпосылкой для этого является то, что в рамках центральной психотерапии, которую делает возможной и поддерживает терапевтическая среда, но не заменяет, бессознательная связь между инфантильным опытом пациента в его патогенной первичной группой и его актуальным опытом в терапевтической среде становится сознательной. Лишь когда это произойдет, можно говорить о психоаналитической терапии средой и восполняющем развитии Я-

Чистая терапия средой в смысле традиционной трудои терапии занятостью дает, напротив, по имеющемуся опыту недолговременный эффект. Она ограничивается изменением актуальной жизненной ситуации пациента в рамках клиники, часто в форме остающегося без социальных контактов и психологически не интегрированной занятости или бессодержательного развлечения и оставляет глубинно-психологический уровень его бессознательных конфликтов непроработанным. Она упускает возможность действительного освобождения пациента от его бессознательных страхов и потребности в зависимости. Достигается, скорее, лишь гиперадаптация к по возможности гуманизированным правилам распорядка в клинике, которые остаются внешней принудительной рамкой идентичности Я больного, к которым он остается привязанным.