(аллергия, эпилепсия, алкоголизм, краснуха, вен, заболевания, умственная отсталость, пороки развития, нарушения речи (какие?), эндокринные нарушения, наблюдается у психоневролога или психиатра (кто именно?) (нужное подчеркнуть)__________________

Имеется ли у кого-нибудь левшество?____________________

Кто в семье имеет ярко выраженные способности?_________-

ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕНКА, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ДО МОМЕНТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПРОСТУДНЫЕ-частота заболеваний в возрасте: до 1 года-_____;

с 1 года до 3 лет-____;сЗ лет до 7 лет-___; после 7 лет-_____.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ (указать, в каком возрасте): ветряная оспа -

_; корь -____; скарлатина -____; коревая краснуха -___;

эпидемический паротит-_______; менингоэнцефалит-_______;

другие заболевания (указать)_____________________________

Состояние зрения_____________________________________

Состояние слуха_______________________________________

Заболевания ЛОРорганов (гланды, аденоиды, тонзилиты)______

Травмы головы (с указанием возраста)______________________

Находился ли в стационаре? (в каком возрасте)________________

С каким диагнозом?____________________________________

Другие заболевания____________________________________

Бывают ли подъемы температуры без видимых причин?_________

Изменяется ли у ребенка А/Д?____________________________

Отмечались ли у ребенка судороги? (указать возраст, частоту, при

каких обстоятельствах)__________________________________

Состоит ли на диспансерном учете? (с какого возраста, у какого

специалиста, с каким диагнозом)__________________________

Сон ребенка, нарушения сна____________________________

Энурез______________________________________________

Склонность к запорам_________________________________

Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин _______

СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА