Глава 1. Анамнестические данные и клиническая беседа

(ПРОТОКОЛ)

Дата обследования __________________________________

Ф.И.О. ребенка ___________________

Число, месяц, год рождения____________________________

Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье) ___________________________

Жалобы родителей (законных представителей) _______________

Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам____________

Наличие навязчивых вредных привычек____________________

Состав семьи (члены семьи):____________________________

Место работы родителей (образование, проф. статус):

Мать__________________________________________

Отец__________________________________________

Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой; посещает ясли, детский сад, школу; находится в детском доме и т.п.) _______

Семейный анамнез: хронические заболевания (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др. заболевания), aлкoгoлизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:

Мать (материнская линия)_______________________________

Отец (отцовская линия)______________________________

Течение беременности: какая по счету____ , возраст матери____, отца ____ в начале данной беременности.

Предыдущие беременности закончились (медицинский аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребенка, роды (лет назад))__________________

Течение беременности — токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар):

1-я половина беременности____________________________

2-я половина беременности____________________________